八米高空坠落，保险以未取得特种作业证书拒赔，还涉及鉴定标准、重复赔偿、计算公式等多个争议点，泽良律师成功助力高额获赔。

  2021年5月23日上午，某公司的员工T在福建省宁德市周宁县李墩工业园进行外墙彩钢瓦安装时，不慎从架子上摔落地面导致腰部受伤。随后，T被送往周宁县医院治疗。

  2021年8月20日，周宁县人力资源和社会保障局出具工伤认定决定书，确认T在福建某建设发展有限公司承揽建设的项目工地从事钢结构安装岗位工作，并认定T受伤属工伤。

  2021年12月27日，经宁德市劳动能力鉴定委员会鉴定并出具劳动能力鉴定书，认定T的伤残情况符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》九级第14条的规定，检验判定的结论为九级。

  公司曾为员工T与Y保险公司签订团体意外险和健康险保险合同，保险金额为100万，投保单中特别约定：

  1、本保险采用不记名方式承保，与投保人签署劳动关系合同或存在事实劳动关系，并从事保险工程相关作业的人员均属于本保险的被保险人；

  2、被保险人未取得特种作业证书的进行特种作业，遭受人身意外伤害，保险公司不承担保险责任。特种作业定义以《特种作业人员安全技术培养和训练考核管理规定》为准。涉及高处作业的，因未绑安全带导致的保险事故属除外责任，高处作业以《高处作业分级标准》【中华人民共和国国家标准GB/T3608-2008】中的定义为准。

  1.根据保险合同特别约定第二条，特种作业人员应该依据条款中特种作业人员考核管理的规定取得相应证书。T本次事故的发生是在八米高空坠落受伤，属于高空的特种作业情况，但其并未取得特种作业证书，因此不属于保险责任赔偿范围；

  2.根据保险合同第五条规定，合同期间内涉案的人身保险是按照人身保险伤残标定标准所列的伤残等级，按给付比例予以支付保险金。T的伤情并不能构成该标准的伤残等级，其提供的工伤伤残等级并不符合保险合同以及人身险的赔偿标准，因此对其主张按照工伤给付人身赔偿金没有依据；

  3.根据保险合同约定，医疗费用适用的是补偿原则。T的伤情构成工伤，相应费用已由工伤保险基金进行支付，其无权再次主张；

  4.对于180日以内的费用，才属于保险责任的赔偿范围，且保险公司享有10%的免赔；

  5.T没有提供建设施工合同等其他证据材料，且本案涉及不足额投保的情况。因此，假设T在构成人身损害及其伤残标准符合人身损害保险赔偿范围的情况下，也应当按照比例进行赔付。

  一、本案T及Y保险公司均认可案涉事故发生的过程系：2021年5月23日，T因雨天湿滑，鞋子底部有泥土，在作业过程中，脚底泥土打滑，固定安全绳的位置不受力开焊，无法起到保护作用，最后导致本案事故的发生。而Y保险公司事后以T不具有“特种作业证书”拒赔本案事故，该拒赔理由无法成立，具体如下：

  1、本案事故发生时，“特种作业证书”并不属于国家职业资格目录认可的从业资格证件，且非经国务院许可，任何机构不得在目录外自行增设国家职业资格证书。Y公司自行增设“特种作业证书”违反了法定要求，其强制T在法定要求之外提供“特种作业证书”的行为加重了T的责任，系无效条款。

  2、Y保险公司应在投保前或投保时将未就本案的免责情形履行提示及明确说明两项法定义务，因此免责条款不产生法律效力。

  3、本案事故系因为雨天打滑导致T摔倒而引发，“特种作业证书”的有无与事故的发生并没有一点因果关系，根据“近因原则”，Y保险公司也不得以T“未取得特种作业证书”为由进行拒赔.

  4、案涉保险险种系按照建筑法四十八条及建设部推行建筑意外伤害保险的要求而推行，初衷系为保护建筑工地广大农民工人身权益，避免农民工在发生意外伤害时损失没办法得到完全弥补，但Y保险公司的拒赔理由明显加重了被保险人的义务与责任，不仅违背了案涉险种设立的初衷，导致案涉投保人投保目的落空，且不符合当下的司法政策及诚实信用原则。

  二、Y保险公司主张适用《人身保险伤残评判标准》系保险公司自行设定的行业标准，与国家法定标准不一致，且在评判标准上极大加重了评定条件，系无效条款。即使不属于无效条款，适用《人身保险伤残评判标准》的保险条款也系免除保险人责任的格式条款，Y保险公司也应就该条款履行提示及明确说明的务，否则该条款不产生法律效力。

  三、Y保险公司主张T的医药费已获得赔付部分应予扣减不符合法律规定。意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。根据《保险法》第四十六条：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”也明确了在人身保险合同中，被保险人可以重复获赔。因此，本案医药费可以重复获得赔偿。

  条款中关于被保险人未取得特种作业证书的进行特种作业遭受人身意外伤害的保险公司不承担保险责任、医疗费用的免赔额、报销范围的限缩、住院津贴的免赔天数、伤残等级的评定应适用更为严格的人身保险伤残评判标准等规定均在某些特定的程度上免除或减轻了保险人的责任，属于免责条款。

  公司在投保单上作为投保人盖章并在投保单上加盖了骑缝章，未在保险具体条款上加盖公章或签字确认，未能证明Y保险公司在签订合同时已向投保人提供了保险条款。且部分载于投保单上的免责条款并未以字体加粗、加大等足以引起投保人注意的方式来进行处理，投保人的声明亦是保险人以格式条款的形式出具，无公司具体经办人的签字认可，亦未注明投保单签署的日期，不足以证明双方在合同签订时Y保险公司已将上述免责条款对公司具体经办人员尽到了提示以及明确解释说明的义务，故上述免责条款依法不产生效力。

  因此，T作为被保险人于保险期间内在项目工地从事钢结构安装时受伤，符合案涉保险合同约定的保险事故，Y保险公司依约应承担对应的保险责任。

  案涉保险合同约定：“每一被保险人意外伤残保险限额100万元，意外医疗保险限额10万元；每次事故医疗费用绝对免赔额100元/人，超出的部分属于医保可报销范围内的医疗费用按90%给予赔付；意外伤害住院津贴每人限额36000元，免赔天数3天，每日赔付200元”。

  根据前述认定，条款中关于免赔额、免赔天数以及对医疗费用报销范围的限缩以及人身保险伤残评判标准的规定适用均属于免责条款不产生效力。

  伤残赔偿金，T主张依据宁德市劳动能力鉴定委员会的出具的鉴定书认定伤残等级为九级并无不当，本院予以支持，故伤残赔偿金应为204560元(51140元/年×20年×20%)；

  住院津贴，T实际住院17天，合同约定每日每人赔付200元，故住院津贴为3400元(200元/天×17天)；

  医疗费用44099.1元，有T提供的门诊和住院费用清单及发票为依据，本院予以支持。

  还打赢了保险拒赔的重复赔偿医药费，帮助T再次获赔医药费44099.1元和住院津贴3400元。

  还打赢了按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定得出的九级伤残进行赔偿，如果按照保险合同约定的《人身保险伤残评判标准》进行检验确定，T将达不到伤残等级，伤残赔偿金为0。

  更值得一提的是，泽良律师帮助T获得比保险合同中的计算方式更高的人损标准的伤残赔偿金计算方式，即人均可支配收入标准*20年*伤残等级系数，该计算标准也高于保险合同约定的保险金额*伤残系数。

  保险合同纠纷是极其复杂，涉及面广泛的案件类型，例如本案，看起来保险公司仅以高空坠落拒赔，拨开最浅层面的这一拒赔理由，深挖下去，还有鉴定标准、医药费重复赔偿、计算公式等重重关卡，只有保险领域的专业律师能够提前识别到问题，层层深挖，为当事人保驾护航闯过每一关，争取到最高额的保险金。